Tıbbi raporlama belgelerine tutulması: kural ve şartlara

tıbbi raporlama belgelerine tutulması artık sağlık çalışanlarının ayrılmaz bir parçasıdır. Birçok kurumda her türlü kağıtlar için özel arşivleri kurdu. Daha sonra, tıbbi kayıtların muhafaza edilmesi için prosedür düşünün.

genel bakış

tıbbi kayıtlar altında kurulan örnek biçimlerinin bir sistem olarak anlaşılmalıdır. Bunlar, tanı, tedavi, sıhhi, önleyici ve diğer faaliyetlerin sonuçlarını kaydetmek için tasarlanmıştır. Tıbbi kayıtlar da analiz ve bilgi sentezinde kullanılırlar.

şekil

Federal düzeyde kabul edilen "tıbbi dokümantasyon yürütülmesinde Üzerine" Sipariş sağlık tesislerinde kullanılan formlar için özel kurallar içerir. Farklı belgelerinde kayıtlı verilerin çoğu. Örneğin, hastalık öyküsü, böylece teşhis veya tedavi ve araştırma, tarifi, yön sonucu olabilir. tıbbi raporlama belgelerine tutulması tablolar, grafikler ve daha belirli bölümlerinin doldurulması içerir. Uzmanlar sağlanan standart formları doldurmak gerekir.

temel veri

toplamak ve bu şekilde gelecekteki bilgileri özetlemek amacıyla yürütülen tıbbi raporlama belgelerine tutulması:

• Pasaport ve demografik bilgileri. Tam adı üzerinde verileri içerir doğum, akraba, özgüllük aktivitesinin hasta, yıl ve yer.
• tıbbi kurumların işleyişi ve yapısı hakkında bilgiler. Onlar bir organizasyonun belirli etkinliğini yansıtır. Örneğin, belirli bir kurum veya laboratuar teşhis aleti olasılığı ile ilgili veriler olabilir.
• İstatistiksel olarak yönetim bilgileri. Bu genel olarak hekimlerin, dairelerin çalışmalarını ve kurumları karakterize parametreleri yanı sıra, bir sonraki hesap medstatistiki devlet için temelini oluşturur. Bu veriler, örneğin, tanı doğruluğu WHO, tedavi, vb kurtarma verimliliği ve hastanın düzeyinde hastanın kalış süresinin sınıflandırıcı göre içerir.
• Hedefler. Bu kurumların mali ve ekonomik faaliyetleri hakkında bilgi içermektedir.

bilginin birleşmesi

Tüm benzer kurum belge türünü tanımlayan birincil tıbbi dokümantasyon grup listesi, muhafaza içinde (uygulama, giriş ve böyle devam eder. D), Biçim ve depolama zamanlama. Kayıt formları Örnekleri ve kuralları Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı albüm, içerdiği doldurularak hazırlanabilir. Primer tıbbi dokümantasyon belli kurallar vardır. Bunlar menkul birleşmesi için sağlarlar. tıbbi kayıtların mevcut formları anlamlı bilginin işlenmesini kolaylaştırabilir. SB bir bilgisayar kullanarak mekanik analiz için uyarlanmış standart formları onaylandı.

tıbbi raporlama belgelerine tutulması: temel görevleri

formların standartlarına uygun olarak Dolu kurumların faaliyet hacmini ve doğasını yansıtır. örneğin, klinikte tıbbi kayıtları tutmak, vatandaşlara sağlık ve yardımını artırma amaçlı etkinliklerin daha da planlama gereği. Ayrıca, istatistiksel bilgi akışı sağlanır kontrolleri farklı düzeylerde sağlık. Birincil tıbbi dokümantasyon uzmanları kurallarını gözlemlemek yeterli oluşumuna katkıda etkinliğinin değerlendirilmesi genel olarak kurumların faaliyetleri.

tamamlamak için başlıca standartlar

belgelerin yürütülmesi için geçerli en önemli şartlar arasında şunlardır:

• Zamanında ve kayıtların tamlık.
• Sağlık okuryazarlığı.
• Özgünlük.

Tıbbi kayıtlar - münhasıran bir servis randevusu var bu kağıt. Bu bağlamda, profesyonel bir düzeyde kullanmak isteyenler için mevcut olmalıdır.

hasta kartı

Ana tıbbi belge olarak kabul edilir. Harita her ziyaretçinin başlar. patoloji, frekans ve ziyaretleri, tanı süresi doğası, tedavi atamaları tıbbi kayıtlar bakımı için gereksinimleri üzerinde hiçbir etkisi yoktur. Kural olarak, kart dolum doktoru her ziyaret gerçekleştirilir. uzmanı, hastanın şikayetleri, koyun tanı, ilaç reçete, tedavinin seyri ve etkinliği hakkında bilgi sağlar.

Özgünlük kartı

2004 yılında Sağlık Bakanlığı'ndan özel sırayla monte tıbbi tesisler, bu belgede doldurarak, hem de diğer kağıtlar için Normları. Özel olarak, reçete uzman olanlar, bir harita ve kalıcı doğası geçici veri olun. İkincisi birkaç öğe gereklidir sayılabilir. ilk kişisel verilerin hastanın. Ayrıca tanı çizim masası onaylamak emin olun. O kartın kapağında olduğunu. sürekli raporlar ile de sakatlık ve diğer ağır patolojiler hakkında bilgi içermektedir. Ve son olarak, puan sayısı gereklidir içinde, planlanan taramaların sonuçlarını içermektedir. Her hasta için ayrı bir kart doğum hastanenin, hastane koğuşta verir. özel desen tahliye ile doludur.

deşarj özeti

Klinikte tıbbi kayıtları tutulması doğrudan hastayı ziyaret eden kurum, içinde sadece verilerin toplanmasını içerir. Harita verileri kaydedildi ve dışarıda tutuldu tedavi edilir. Bu amaçla boşaltma özeti. Bir kişinin hastanede tedavi gören ederken, bu dönemde elbette onun haritası, o hesapta duruyor kurumda oldu. Kurallar İçinde vatandaşın sağlığını ilgilendiren tüm bilgileri içerecek şekilde tıbbi kayıtları gerektirdiğinden, bu onun tıbbi geçmişi dan özüdür. Deşarj özet kartı yapıştırılmıştır.

Hastanede tıbbi kayıtları tutulması

Tesis özel formu doldurur içinde Diğerlerinin yanı sıra, Sağlık Bakanlığı menkul kurdu. Bir şekilde 027 / y. Bu taburcu formunu değiştirir. Doldurulan form 027 / u hastaneye doğrudan verilir. Bu sertifika aynı zamanda başka bir harita bilgilerinde bilgi tamamlamak için gerekli olduğu durumlarda kullanılır. Bu tür durumlar, özellikle hasta ziyaretleri birden fazla acente ortaya çıkar. tıbbi kayıtlar kuralları her zaman hastane veya sağlık merkezinin dışında hasta kartı olmayan kaldırılması başlayacak gerektirdiğinden, bunlar birkaç böyle bir durumda oluşur.

dolum Özellikleri

Aslında, deşarj özeti yanı sıra formu 027 / y, hastalığın kısa tarihidir. Bu kurumdan taburcu olduktan sonra verilir. Aslında, bu nedenle, belge denir - Deşarj. Bu tedavi sonuçlarını yansıtmaktadır. Belge olduğunu, ilke olarak, kelimenin en geniş anlamda epikrizde bir tür olması gerektiğini söyledi. böylece bir sonuca hastalığın nedenleri üzerinde belli bir yargı ve terapi, hastanın durumu değişiklikleri, tedavi sonuçlarının sürecinin doğası ve görevi görür.

bilgi

Bu belgeler, kendi özellikleri var. diğer kağıtlar itibaren onlar yönelim ve hastalarla doğrudan doğrudan iletişim farklıdır. Son zamanlarda, onlar talep yerde sunum hastayı aktarmak için yapılır olmasından kaynaklanmaktadır. En gelişmiş formda açıklayıcı referans tipi oluşur. Ancak uygulamada, bunların pek çoğunu değildir. kısaltılmış görünüme sahip genellikle yardımcı olun. Parlak örneklerinden biri olarak, yukarıda sözü edilen Epikrizi. Veya anaokulu veya okula başvuru.

Ortak dolum hataları

kurumda kayıt tutma en yaygın ihlalleri arasında şu vardır:

• Devamsızlık yatış için çalışmalar ve klinik öncesi tanı.
• Dezavantajları şikayetleri, fizik muayene, tıbbi geçmiş açıklarken.
• bu veya diğer müdahaleler için hiçbir dayanakları yoktur.
• atanan ilaç Geçersiz kayıt kayıtları.
• Hastanın bilinci eksikliği ve müdahale yaptığı gönüllü rıza.
• Düşük bilgi, günlükleri danışmanları kayıtları Epikriz.
• Terapötik girişimlerin sonuçları referans bulunmaması.
• Başarısızlık hasta veya hekim danışmanları inceleme süresini belgelemek için, hem de bir ameliyat verileri tutmak için.
• söz konusu bilgilerin, seks ve dolum ihmal, bilgi sunan kronolojisi ihlali biçimsel niteliği. bölüm hekim veya başın imzasının olmaması.
• Hastaların ve dönüm noktası epikrizde dinamik izleme verilerin eksikliği.

Bu belgelerin çoğu, tanımlayıcı özellikle olduklarını belirtmek gerekir, ya da doğrudan hastalığın tarihine deşarj özeti uzman hatırı sayılır çaba gerektirir. Bununla birlikte, onların doldurma prosedürleri olmadan yapmak mümkün değildir.

Sonuç olarak

sağlık sektörünü yöneten mevzuat, sürekli olarak geliştirilmektedir. Hesap uluslararası standartlar esas alarak, yeni düzenlemeler dolum ve bakımı ile ilgili kabul edilmiştir muhasebe ve belgeleri raporlama kurumlarda. Hükümet düzeyinde veri toplamak ve özetlemek çalışanlara en etkili araçları sağlayarak sorunu çözmek için. Ancak, Devlet ilgili belgelerin kaydı ana faaliyet engel olmaz koşulları yaratmak ve bunu teşvik etmek, doktorun işi kolaylaştırmayı hedefliyor. tıbbi kayıtların doğru yönetimi önemli kamuoyunu ve sosyal önemi bugün sahiptir.